Melding voorval agressie tegen zorgverlener ZOL

Voornaam

Achternaam

GSM nummer

E-mail

Op welke campus was u getuige van de agressie? *

Campus Sint-Jan, Genk

ZOL Maas en Kempen, Maaseik

Campus Sint-Barbara, Lanaken

Medisch Centrum André Dumont, Waterschei

Tegen wie was de agressie gericht? *

Wie vertoonde het agressieve gedrag? *

Wanneer vond de agressie plaats? *

Kan u de daad van agressie beschrijven? *

Mogen we u eventueel contacteren voor bijkomende info? *